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                • 統一編號: GZ0320190178
                • 文  號: 穗醫保規字〔2019〕11號
                • 實施日期: 2020年03月01日
                • 失效日期: 2025年03月01日
                • 發布機關: 百姓彩票平台市醫療保障局
                • 文件狀態: 有效

                百姓彩票平台市醫療保障局關於印發百姓彩票平台市社會醫療保險就醫及個人賬戶管理辦法的通知

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                穗醫保規字〔2019〕11號

                百姓彩票平台市醫療保障局關於印發百姓彩票平台市社會醫療保險就醫及個人賬戶管理辦法的通知


                各有關單位,社會保險定點醫療機構、參保人員:

                  現將《百姓彩票平台市社會醫療保險就醫及個人賬戶管理辦法》印發給你們,請貫徹執行。執行過程中遇到的問題,請徑向市醫療保障局反映。


                百姓彩票平台市醫療保障局

                2019年12月25日


                百姓彩票平台市社會醫療保險就醫及個人賬戶管理辦法


                第一章 總則

                  第一條 為加強本市社會醫療保險就醫、零星醫療費報銷及個人賬戶管理,根據《百姓彩票平台市社會醫療保險條例》《百姓彩票平台市社會醫療保險辦法》(市府令第123號)和國家、省有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

                  第二條 本辦法適用於本市社會醫療保險參保人員就醫、零星醫療費報銷及個人賬戶的管理。

                  第三條 堅持精簡高效、統一標準、優化流程、動態調整的原則,推進標準化和信息化建設,確保醫保公共服務有序高效運行。

                  第四條 市醫療保障行政部門負責本辦法的組織實施,市醫療保險經辦機構負責管理具體事務。

                第二章 社會醫療保險憑證

                  第五條 本市社會醫療保險參保人就醫實行全市統一的社會醫療保險憑證(含電子憑證)管理。

                  參保人員使用百姓彩票平台市社會保障卡(以下簡稱社保卡)、醫保電子憑證作為其社會醫療保險憑證,社保卡的使用及管理按照市人力資源社會保障部門社保卡管理的相關規定執行。

                  因參保人未申領等特殊原因,或社保卡暫不能制發以及在制發、遺失、重制、未啟用醫保功能期間,可使用有效身份證件、醫療保險卡(以下簡稱醫保卡)、服務銀行出具的掛失證明或補換卡憑據作為其臨時社會醫療保險憑證。

                  第六條 社會醫療保險憑證具有下列功能:

                  (一)可作為參保人員按規定在本市社會保險定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱定點醫藥機構)就醫、購買藥品等規定用品及醫療費用結算的憑證;

                  (二)社會醫療保險個人賬戶資金的劃入、使用、支取憑證;

                  (三)符合社會醫療保險政策規定給予報銷的參保人員零星醫療費用的劃入、支取;

                  (四)經批準長期異地就醫人員的普通門診統籌包幹資金的劃入、支取;

                  (五)在對應社保卡服務銀行任一網點或醫療保險業務信息查詢設施上查詢其個人賬戶的有關情況;

                  (六)根據社會醫療保險憑證相關主管部門要求設定的其他功能。

                  第七條 社會醫療保險憑證不得塗改及偽造,除提供參保人員直系親屬作為使用個人賬戶資金的憑證外,不能轉借他人使用。參保人員直系親屬在使用參保人員個人賬戶資金支付費用時,應當出示參保人員有效身份證件。

                  定點醫藥機構應認真核對參保人員社會醫療保險憑證及個人信息資料。

                第三章 就醫管理

                  第八條 參保人員在本市定點醫藥機構發生符合規定的費用,社會醫療保險基金予以支付。

                  參保人員在非定點醫藥機構發生的醫療、購買藥品等規定用品的費用,社會醫療保險基金不予支付。參保人員在非定點醫療機構因急診、搶救發生的符合規定的急診留觀、住院醫療費用(含與當次住院同一診療過程的住院前搶救發生的門診費用)由社會醫療保險基金支付。

                  第九條 參保人經定點醫療機構醫生診斷需要住院治療的,可自主選擇本市任一住院定點醫療機構就醫。

                  定點醫療機構應根據診療規範和診治指南,制定入院、出院工作管理制度,建立各種各類疾病的收住院治療標準和程序,嚴格按照病情為參保人辦理入、出院手續。對於定點醫療機構執行入院、出院及住院管理規定,參保人應予配合並遵守。符合出院標準不按規定出院的,自醫囑出院日期之次日起發生的費用,社會醫療保險統籌基金不予支付。

                  第十條 參保人員符合出院或轉院標準,定點醫療機構為參保人辦理出院或轉院時,應事先告知參保人或家屬,做好病情解釋,並在病程記錄中註明。不得安排未達到出院或轉院標準的參保人出院或轉院。

                  參保人員未達到入院標準,定點醫療機構將其收入院治療的,社會醫療保險統籌基金不予支付;參保人員未達到出院標準,定點醫療機構安排其出院、導致其因同一疾病在同一定點醫療機構重復住院的,參保人員不需再次支付住院起付標準費用。

                  第十一條 參保人員在定點醫療機構接受醫療服務時,定點醫療機構應當合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費,並優先使用基本醫療保險範圍內的藥品、診療項目、醫療服務設施。

                  住院參保人員必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫療服務設施和昂貴特殊醫用材料的,須經參保人或家屬同意並簽字。

                  第十二條 住院參保人員因病情需要轉往市內其他定點醫療機構治療的,須由定點醫療機構主診醫生提出轉診理由,經副主任醫師以上職稱人員或科主任簽字,由定點醫療機構醫務(醫保)管理部門審核並通過醫保信息系統進行備案。參保人急、危重病例可先行轉院,並於5個工作日內補辦轉院手續。

                  定點醫療機構為不符合轉院條件參保人員辦理轉院的,參保人員轉入醫院未支付的起付標準由轉出醫院承擔。

                  第十三條 城鄉社會醫療保險參保人員符合計劃生育政策規定的,可憑有效的社會醫療保險憑證以及符合相關政策的證明材料,辦理產前門診檢查登記、生育或終止妊娠住院登記。

                  第十四條 參保人員應當按照規定在選定的定點醫療機構或者指定專科醫療機構進行普通門診就醫。

                  職工社會醫療保險參保人員普通門診就醫應當選擇1家指定基層醫療機構作為其定點醫療機構,還可再選擇1家其他醫療機構。參保人員在指定專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。具體指定基層醫療機構、其他醫療機構及指定專科醫療機構名單由市醫療保險經辦機構另行公布。

                  參加城鄉居民社會醫療保險的未成年人及在校學生參照前款規定進行普通門診就醫,其他城鄉居民選擇1家指定基層醫療機構進行普通門診就醫。

                  大中專院校自主選擇本校醫療機構或其他醫療機構為本校學生提供普通門診醫療服務、並與醫療保險經辦機構簽訂協議的,其在校學生按學校規定進行普通門診就醫。

                  第十五條 普通門診選定的指定基層醫療機構及其他醫療機構一經確定,在一個自然年度內原則上不予變更。參保人員確因病情需要、在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形,可憑相關材料向本市醫療保險經辦機構申請辦理變更手續。大中專學生畢業當年可增加自由選點一次,無需辦理變更手續。

                  參保人員到非選定的醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用,統籌基金不予支付。

                  第十六條 參保人員申請門診特定病種(以下簡稱門特)時,須經指定定點醫療機構確診並審核確認,急診留院觀察除外。

                  參保人員進行一類門特病種以及二類門特病種的分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、急診留院觀察治療不受選點限制。

                  除上述不受選點限制外,經審核確認進行二類門特治療的參保人員,須在指定定點醫療機構中選定1家作為相應二類門特治療的定點醫療機構。各門特病種診斷或治療的指定定點醫療機構名單,由市醫療保險經辦機構另行公布。

                  醫療機構一經選定,原則上審核確認有效期內不得變更。參保人員確因病情需要、在有效期內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形,可憑相關材料向本市醫療保險經辦機構申請辦理變更手續。

                  除不受選點限制病種外,參保人員在非選定醫療機構就醫發生的門診特定病種基本醫療費用,社會醫療保險統籌基金不予支付。

                第四章 異地就醫管理

                  第十七條 參保人員在本市統籌區以外的境內其他地區(不含香港、澳門、臺灣地區,以下簡稱異地)的就醫行為統稱異地就醫。參保人員以下異地就醫情形可按規定享受相應的社會醫療保險異地就醫待遇:

                  (一)長期異地就醫:參保人員擬在境內同一異地居住、工作或學習6個月以上,事前辦理長期異地就醫備案手續後,可在異地醫療保險定點醫療機構(以下簡稱異地醫療機構)享受住院、門特待遇。

                  (二)異地急診:參保人員在異地醫療機構因急診、搶救發生的符合規定的急診留觀、住院(含與當次住院同一診療過程的住院前搶救發生的門診)費用,可享受相應的急診留觀、住院待遇。

                  (三)學生異地就醫:在校學生休假、因病休學期間,回到戶籍所在地或父母現居住地的地級市範圍內,或在異地分校學習、實習期間,可在異地醫療機構享受住院、門特待遇。

                  (四)異地轉診:參保人員因病情需要轉異地醫療機構住院治療的,事前辦理臨時異地就醫備案手續後,可享受住院及相關門特待遇。

                  (五)臨時異地就醫:參保人員因病需在國家或省公布的異地就醫直接結算醫療機構(以下簡稱異地聯網指定醫療機構)住院治療的,事前辦理臨時異地就醫備案手續後,可通過異地聯網結算享受住院待遇。

                  第十八條 本辦法所稱的長期異地就醫或臨時異地就醫備案手續需向本市醫療保險經辦機構申辦,符合規定的,1個工作日內辦結,異地就醫待遇於辦結次日生效。長期異地工作、學習的在職參保人員由用人單位統一申辦,其他參保人員由單位或個人辦理。

                  異地就醫待遇生效後,辦理臨時異地就醫備案手續的參保人員,仍可在市內定點醫療機構享受住院、門特、普通門診醫保待遇;辦理長期異地就醫備案手續的參保人,不再繼續在市內定點醫療機構享受住院、門特待遇,於辦結次月起不再繼續享受普通門診醫保待遇。

                  參保人員發生第十七條第(二)、(三)款異地就醫情形的,也可事前(或事中)辦理臨時異地就醫備案手續,異地就醫待遇不受上述辦結時間點限制。

                  第十九條 辦理長期異地就醫備案手續時應提供如下資料:

                  (一)基本資料:

                  1.《廣東省異地就醫備案登記表》;

                  2. 社會醫療保險憑證或本人身份證件原件。

                  (二)退休後在異地定居且戶籍遷入定居地的異地安置退休人員應提供定居地身份證或戶口簿。

                  (三)在異地連續居住生活6個月以上的異地長期居住人員,應按參保身份提供如下資料:

                  1.靈活就業人員、失業人員、非異地安置退休人員及城鄉居民醫保參保人員,應提供居住證;

                  2.居住在佛山、肇慶、清遠、東莞、中山、惠州、韶關等百姓彩票平台周邊地區,需往返兩地間工作、生活的在職人員,應提供居住地身份證、戶口簿或房產證明復印件。

                  在異地居住的參保人員無法提供上述資料的,可提供相關(承諾)材料辦理臨時異地就醫備案手續。

                  (四)用人單位在職人員因外派工作、學習,應提供用人單位出具的異地長期工作、學習的相關材料或承諾:

                  1.用人單位為經營勞務派遣業務的,上述材料由用工單位提供,還需提供用人單位關於勞務派遣資質的書面承諾(說明材料)、用人單位與用工單位簽訂的派遣協議及被派遣人員名單復印件(須加蓋用人單位公章);

                  2.用人單位委托人力資源服務機構辦理醫保事務的,還需提供用人單位委托該機構代理其辦理社保業務的協議或委托書復印件。

                  第二十條 需異地轉診的參保人員,按下列辦法辦理臨時異地就醫備案手續:

                  (一)經本市三級綜合(甲等)或相關專科定點醫療機構專家建議轉診異地治療,由相關專科主診醫生填寫《百姓彩票平台市社會醫療保險參保人員統籌區外轉診申請表》(以下簡稱《申請表》),經副主任醫師以上人員或科主任簽字,醫務(醫保)管理部門審核蓋章,報本市醫療保險經辦機構辦理備案手續。

                  (二)參保人員因病情需要繼續在異地進行後續住院治療或因病情需要轉診至備案地其他統籌區異地醫療機構繼續治療的,由異地轉診醫療機構主診醫生填寫《申請表》,其醫務(醫保)管理部門審核蓋章,報本市醫療保險經辦機構備案。

                  已辦理異地就醫備案的參保人員,因病情需要,需轉異地就醫備案地以外的異地醫療機構住院治療的,參照上一款,由當地三級綜合或專科定點醫療機構填寫《申請表》,其醫務(醫保)管理部門審核蓋章後,報本市醫療保險經辦機構辦理備案手續。

                  第二十一條 參保人員在異地聯網指定醫療機構的以下就醫情形,按下列辦法辦理臨時異地就醫備案手續:

                  (一)參保人因病需在異地聯網指定醫療機構住院治療的,應事前提供《廣東省異地就醫備案登記表》及相關(承諾)材料辦理。

                  (二)參保人員發生急診住院的,可於出院前通過網辦、傳真等方式提交入院記錄或其他可證明急診的相關病歷資料辦理。

                  (三)學生符合本辦法第十七條第(三)款需進行異地住院治療的,可於出院前通過網辦、傳真等方式提供所在學校出具的休假休學證明、戶籍信息、父母現居住地相關證明資料或承諾書辦理。

                  第二十二條 辦理了異地就醫備案手續的參保人員(以下簡稱異地就醫參保人),在其異地就醫所屬地級市轄區(北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團的到所屬省份)內異地聯網指定醫療機構發生符合規定的住院醫療費用,可按相關規定記賬結算。

                  辦理了異地就醫備案手續但因客觀原因未能記賬結算的住院(含與當次住院同一診療過程的住院前因搶救發生的門診)醫療費用、符合規定的門特醫療費用,或未辦臨時異地就醫備案手續的異地急診、學生異地就醫發生的符合規定的醫療費用,由參保人員墊付醫療費後,持資料到本市醫療保險經辦機構辦理零星醫療費報銷。

                  辦理長期異地就醫備案手續的參保人員確需在異地非聯網醫療機構就醫的,可在辦理備案手續時提供居住地所屬地級市轄區範圍內1~3家定點醫療機構名單,由醫療保險經辦機構核實後作為其異地就醫醫療機構,發生的符合規定的住院(含與當次住院同一診療過程的住院前因搶救發生的門診)以及門特醫療費用,可憑資料向本市醫療保險經辦機構申請辦理零星醫療費報銷。

                  參保人員辦理異地就醫備案手續前,在統籌區外醫療機構發生的不符合零星醫療費用報銷相關規定的醫療費用,社會醫療保險基金不予報銷。

                  第二十三條 辦理長期異地就醫備案手續後,對於異地安置退休人員及異地長期居住的非在職參保人員,其異地就醫待遇長期有效;對於異地長期居住的在職參保人員,應根據異地居住、工作、學習時間確定合理的異地就醫待遇期限,原則上不超過5年。

                  參保人員辦理臨時異地就醫備案的有效期為6個月。

                  異地就醫備案有效期結束後,異地就醫備案自動註銷。本辦法實施前已辦理長期異地就醫備案的參保人仍按原辦法執行。

                  第二十四條 辦理長期異地就醫備案手續後原則上不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地等原因需前往異地就醫地以外的其他地區就醫的,應重新辦理異地就醫備案手續;因個人聯系方式、選擇的非聯網醫療機構發生信息變更的,應及時辦理變更手續。

                  屬以下長期異地就醫情形的,參保人員異地就醫備案效力隨即終止,參保人員或用人單位應到本市醫療保險經辦機構辦理異地就醫註銷手續:

                  (一)參保人員返回本市長期居住、工作;

                  (二)參保人員學習結束返回本市;

                  (三)原用人單位已辦理減員並停止為參保人員參保繳費的;

                  (四)因情況變化,已不屬本市社會醫療保險規定異地就醫範圍等情形的。

                  長期異地就醫備案註銷後,參保人員可即時在市內定點醫療機構按規定享受住院、門特等待遇;於註銷次月起按規定享受普通門診待遇。

                  第二十五條 參保人員在異地醫療機構進行門特治療應符合異地就醫及門特治療的相關規定,並辦理以下相關手續:

                  (一)原已辦理一類門特及不受選點限制的二類門特待遇確認的參保人員,可直接在相應異地醫療機構就醫。

                  (二)原已辦理需在選定醫療機構進行治療的二類門特(不含家庭病床)待遇確認且在確認有效期內的參保人員,可直接在本市醫療保險經辦機構辦理變更手續並在變更後的相應異地醫療機構就醫。

                  (三)尚未辦理門特待遇確認或已過原確認有效期的參保人員,可直接在符合條件的本市指定定點醫療機構(或市外二級以上相應級別的本市協議定點醫療機構)申請,並參照前款在相應異地醫療機構就醫或辦理變更手續後就醫;或在市外二級以上相應級別的異地就醫聯網直接結算醫療機構完善相應檢查並確診後,憑填寫完整的《百姓彩票平台市社會醫療保險參保人員門診特定病種申請表》(可在廣東省政務服務網下載)、相關檢查及確診病歷、社會醫療保險憑證原件等資料,向本市醫療保險經辦機構申辦待遇確認手續,符合規定的,原則上1個工作日內辦結。

                  第二十六條 職工社會醫療保險長期異地就醫人員的普通門診統籌待遇的包幹費用,按照本市社會醫療保險有關規定執行。

                  城鄉居民醫療保險參保人員未按規定備案在異地發生的基本醫療費用,按本市城鄉居民社會醫療保險有關規定執行。

                  第二十七條 已辦理長期異地就醫確認手續的參保人員臨時回本市統籌區內定點醫療機構急診住院、急診留院觀察的,可向市醫療保險經辦機構申請統籌區內臨時就醫備案,備案後當次符合規定的醫療費用可在定點醫療機構記賬結算;臨時回統籌區內定點醫療機構開展已辦理確認手續的門特治療的,符合規定的醫療費用可先行墊付後再到市醫療保險經辦機構辦理報銷手續,相關醫療費用發生時間在一個自然年度內累計不超過6個月。

                  第二十八條 異地就醫參保人在異地聯網指定醫療機構發生的屬於本市醫療保險統籌基金支付的醫療費用,由異地聯網指定醫療機構記賬後,向本市醫療保險經辦機構申請支付;屬於參保人自負的醫療費用,由參保人與異地聯網指定醫療機構結清。已與異地聯網指定醫療機構辦理記賬結算的醫療費用,本市醫療保險經辦機構不再辦理報銷。

                  異地就醫參保人在省內異地聯網指定醫療機構記賬結算時,其醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍及標準按照國家、廣東省及本市社會醫療保險有關規定的範圍、標準以及個人先支付費用比例(或標準)執行;待遇標準按本市社會醫療保險有關支付標準執行。

                  異地就醫參保人在省外異地聯網指定醫療機構記賬結算時,其醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍及標準按照就醫地社會醫療保險有關規定的範圍、標準以及個人先支付費用比例(或標準)執行;待遇標準按本市社會醫療保險有關支付標準執行。

                第五章 零星醫療費報銷管理

                  第二十九條 參保人員零星醫療費的報銷範圍包括:

                  (一)符合本辦法規定異地就醫範圍的基本醫療費用;

                  (二)因待遇追溯、醫療保險系統故障等客觀原因未能在定點醫療機構記賬結算的基本醫療費用;

                  (三)參保人員因患病急診或搶救,在本市統籌區內非本市定點醫療機構急診留觀或住院(含與當次住院同一診療過程的住院前搶救發生的門診費用)發生的基本醫療費用;

                  (四)符合醫療保險政策規定的其他特殊情況。

                  第三十條 參保人員辦理零星醫療費報銷時應提交以下資料:

                  (一)基本資料:

                  1. 財政部門印制的醫療費用專用收據或稅務部門印制的發票原件(加蓋醫療機構的收費業務用章)或符合財稅部門規定的電子票據;

                  2. 醫療費用開支明細匯總清單(含項目名稱、藥品劑型及劑量、規格、項目單價等,加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章或醫療機構業務專用章);

                  3. 社會醫療保險憑證原件。

                  (二)不同待遇業務類型的專項資料:

                  1. 辦理住院醫療費用報銷的:出院小結或住院病案首頁復印件(加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章或醫療機構業務專用章);

                  2. 辦理急診留觀費用報銷的:急診留觀病歷復印件;

                  3. 辦理普通門診費用報銷的:門診病歷復印件。

                  (三)不同異地就醫類型的專項資料:

                  1. 學生異地就醫的:學校出具的符合第四章規定相應情形的證明原件;

                  2. 異地急診:個人情況說明;其中,報銷急診住院費用的,應同時提供入院記錄復印件或其他可證明急診的相關病歷資料(加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章或醫院業務專用章),有同一診療過程的住院前門診搶救費用的,還需同時提供門診搶救的相關門診病歷復印件(需提供原件核對)。

                  (四)其他專項資料:

                  參保人員申請報銷由本人承擔部分責任的醫療費用,需提供合法有效的責任比例認定材料。參保人員發生的應當由第三人支付的醫療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,可按國家關於社會保險基金先行支付的規定向醫療保險經辦機構書面申請先行支付。參保人員不能證明無他方責任的,提供無他方責任的承諾書及入院記錄復印件(加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章或醫院業務專用章)。

                  第三十一條 參保人員在異地醫療機構發生費用進行報銷時,其醫療機構級別以當地醫保行政部門確認的級別為準;非定點醫療機構的,以當地衛生行政部門確認的級別為準。參保人在異地的一級定點醫療機構或未定級的衛生服務中心發生的符合規定的一類門特費用,可按我市指定基層醫療機構標準享受相應待遇。

                  第三十二條 參保人員應在結算醫療費用後及時到本市醫療保險經辦機構辦理零星醫療費報銷手續,超過1年未辦理零星醫療費報銷手續的,社會醫療保險基金不予支付,因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。

                  第三十三條 醫療保險經辦機構對參保人員申報符合規定的基本醫療費用,按規定審核後,應當由社會醫療保險統籌基金支付的醫療費用,在30個工作日內撥付給參保人員,原則上通過社保卡服務銀行撥付到參保人員社會醫療保險憑證中的個人銀行結算賬戶。需進一步核實的,申報醫療費審核撥付時間可再適當延長,但最長不超過60個工作日。

                第六章 個人賬戶管理

                  第三十四條 醫療保險經辦機構根據本市社會醫療保險政策及中國人民銀行有關規定,在社會醫療保險憑證內為符合規定的參保人員建立個人賬戶,並按照有關規定標準於每月20日前,從社會醫療保險基金劃入個人賬戶資金。社保卡服務銀行在開設社保卡金融賬戶的同時,受醫療保險經辦機構委托開設醫療保險個人賬戶,並按照百姓彩票平台市社會保險及中國人民銀行有關規定對賬戶進行管理。

                  (一)按時足額繳納職工社會醫療保險費的參保人員,從繳費次月起按規定劃入個人賬戶資金。

                  失業人員從失業保險基金按時足額支付其職工社會醫療保險費的當月起按規定劃入個人賬戶資金。

                  (二)參保人員達到法定退休年齡且參加職工社會醫療保險累計達到規定年限的,經社會保險經辦機構核準後,從符合享受退休醫療保險待遇的當月起按退休人員標準劃入個人賬戶資金。

                  (三)參保人員年滿35周歲、45周歲的次月起調整個人賬戶資金劃入標準,並從按時足額繳費次月開始按新標準劃入個人賬戶資金。

                  (四)參保人員服義務兵役期間,保留基本醫療保險關系;退出現役時,按《中華人民共和國軍人保險法》的規定執行。

                  (五)對因生存情況不明確、死亡後被停發基本養老金或者傷殘津貼、用人單位停發退休費的參保人員,市醫療保險經辦機構應於次月停止為其劃入個人賬戶資金;當生存情況明確後給予補劃入個人賬戶資金。

                  (六)凡不符合領取職工社會醫療保險待遇條件的,多劃入的個人賬戶資金應予以追回。

                  第三十五條 個人賬戶按季結息。計息年度為每年6月21日至次年6月20日,以每年6月20日銀行結息後每個參保人員的個人賬戶資金賬戶余額作為上年的基數。

                  屬當年籌集的,按活期存款利率計息;上年結轉的,按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

                  第三十六條 符合規定的特殊情況,參保人員個人賬戶可以按以下規定辦理:

                  (一)已辦理長期異地就醫備案手續的參保人員,可憑相關資料支取現金;

                  (二)出境定居或者外國人辦理退休前離境回國的參保人員,可憑相關資料支取現金;

                  (三)跨統籌地區流動就業的人員轉移社會醫療保險關系時,個人賬戶余額原則上通過社會(醫療)保險經辦機構轉移,保留其個人賬戶;個人賬戶余額因故無法辦理轉移或者社會醫療保險關系轉出後,可憑相關資料支取現金,並依其申請對個人賬戶進行註銷;

                  (四)符合上述條款情形的人員,如個人賬戶無余額,可憑相關資料依其申請對個人賬戶進行註銷。

                  第三十七條 參保人員死亡後,因單位(或負責組織參保的單位)或家屬延遲辦理社保死亡減員手續的,市醫療保險經辦機構可以在死亡人員個人賬戶扣回死亡後多支付的醫療保險待遇款項;不能全額扣回的,有權向不當得利的受益人追收剩余部分。

                  繼承人在參保人員死亡之日起兩年內沒有申領其個人賬戶余額的,其個人賬戶余額納入社會醫療保險統籌基金管理。社會醫療保險經辦機構每月將截至上月末符合上述條件的參保人員個人賬戶余額批量扣回社會保險統籌基金管理。參保人的合法繼承人仍可到社會醫療保險經辦機構申請支取該筆資金。

                  第三十八條 屬於參保人員死亡、轉移社會醫療保險關系、退休前出境定居、外國人退休前離境回國情形的,需先在所屬區社會保險經辦部門及社會保險費征收機構辦理減員及停保手續後,再到醫療保險經辦機構申請辦理支取個人賬戶余額、註銷個人賬戶手續,並按規定提交以下資料:

                  (一)參保人員死亡,其家屬申請支取其個人賬戶余額並註銷其個人賬戶的:

                  1.死亡參保人的死亡醫學證明或火化證明原件;

                  2.申辦人社保卡或身份證件原件;

                  3.申辦人個人書面申請。

                  (二)參保人員出境定居或赴港澳臺定居,申請支取個人賬戶余額的:

                  1. 個人書面申請;

                  2. 外國護照或國(境)外永久居留資格、長期居留許可相關證照或《中華人民共和國前往港澳通行證》或《港澳居民來往內地通行證》或《臺灣居民來往大陸通行證》的原件。  

                  (三)外國人離境回國,申請支取個人賬戶余額的:

                  1. 單位或者個人書面申請;

                  2. 離境的相關證照原件。

                  (四)跨統籌地區流動就業的參保人員,因故無法辦理個人賬戶余額轉出手續或者社會醫療保險關系轉出後,申請支取個人賬戶余額的:

                  1. 個人書面申請;

                  2. 參保人社會保險就醫憑證或身份證件原件。

                第七章 附則

                  第三十九條 本辦法規定的各項業務需委托他人代理的,需攜帶委托書、委托人社會醫療保險憑證或身份證件原件及受委托人身份證件原件。

                  由單位經辦人辦理的,經事先提供單位介紹信及經辦人本人身份證原件在相應醫保經辦機構備案的,在辦理本單位參保人個人業務時只需出示經辦人本人身份證原件。

                  第四十條 市醫療保險經辦機構應當根據有關規定及業務發展變化調整有關業務辦理資料,並向社會公開。

                  第四十一條 生育保險就醫及零星醫療費報銷管理參照本辦法執行。

                  第四十二條 本辦法自2020年3月1日起施行,有效期5年。《百姓彩票平台市人力資源和社會保障局關於印發<百姓彩票平台市社會醫療保險就醫及個人賬戶管理辦法>的通知》(穗人社規字〔2017〕4號)同時廢止。


                公開方式:主動公開


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